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La actuación, no solo del médico, sino de cualquier profesional sanitario ante los malos tratos, y especialmente ante la violencia de género, debe basarse, en primer lugar, en tener presente su existencia y que esta es frecuente en todos los estratos sociales.

El interrogatorio comprobado como más eficaz y sólido es aquel basado en preguntas sencillas y directas; por tanto, el profesional debe formularlas con claridad y mantener una actitud de escucha activa y confidencialidad, evitando emitir juicios y procurando siempre indagar con cautela y prudencia la existencia de posibles malos tratos a otros miembros de la familia. 

El protocolo recoge siete reglas fundamentales en la asistencia a las víctimas de mal trato, a tener en cuenta tanto en la primera visita como en las sucesivas: 

1. Escuchar y creer la experiencia de malos tratos que relata el paciente. 
2. Asegurarle que no está solo y que no es culpa suya. 
3. Defender su derecho a vivir sin el temor a la violencia. 
4. Aplazar la prescripción excesiva de medicaciones sedantes. 
5. Animarle y ayudarle a buscar servicios de apoyo a la comunidad. 
6. Responder a sus necesidades de realizar un plan de seguridad. 
7. Apoyar y asistirle en sus decisiones (facilitando la denuncia).

Es muy posible que todas estas medidas, y en especial la sensibilización de los profesionales sanitarios, contribuyan a paliar los problemas derivados de la violencia y, en particular, la situación de las mujeres que la sufren, pero sin duda para su prevención es preciso un cambio sociológico más profundo cimentado en una educación basada en la igualdad y el respeto, y ello requerirá tiempo, sobre todo si tenemos en cuenta que han sido necesarios más de 20 años para que la sociedad tuviera conciencia de la gravedad del problema y casi 2 años para poner en marcha un plan integral de lucha contra la violencia doméstica.

Aspectos legales de la violencia de género

La violencia de género es una entidad criminal que exige una actuación coordinada y conjunta por parte de los todos los profesionales que, multifactorialmente, contribuyen a la detección, tratamiento, apoyo, asistencia y rehabilitación de las víctimas.

La propia Ley Orgánica 1/2004, de medidas de protección integral contra la violencia de género, viene a establecer, en su artículo 15, una serie de medidas en el plano sanitario en atención a una formación inicial y continuada de los profesionales sanitarios en esta materia para la prevención y detección precoz, así como para garantizar una adecuada actuación de los facultativos.

En este sentido, es relevante el Protocolo Común para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género (Ministerio de Sanidad, Gobierno de España, 2012), que viene a establecer unas pautas generales, no obligatorias, pero sí consensuadas, y suponen un parámetro de actuaciones, todas ellas encaminadas a ofrecer la víctima una atención eficaz y coordinada.

En este texto se establecen desde los elementos básicos para definir la violencia de género y todos sus factores (violencias física, psicológica y sexual, en sus diversas modalidades), elementos de mayor vulnerabilidad, proceso de la violencia y pautas concretas para la práctica de actuaciones sanitarias (la recogida de muestras biológicas, la exploración clínica…) hasta las concretas obligaciones legales exigibles a los profesionales de la salud.

Debe hacerse notar cómo los actos de violencia de género son, todos ellos, sin excepción, criminalmente relevantes: en el Código Penal, desde las lesiones (en los arts. 148 y 153) hasta las amenazas (art. 171), las coacciones (art. 172) o la violencia habitual física o psíquica (art. 173), entre otras.

En ese plano, debemos recordar lo que señala la Ley de Enjuiciamiento Criminal en su artículo 262: «Los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieran noti­cia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inmediatamente­ al Ministerio Fiscal, al tribunal competente, al juez de instrucción y, en su defecto, al municipal o al funcionario de policía más próximo al sitio, si se tratase de un delito flagrante».

Además, el art. 355 compete directamente a los profesionales sanitarios, cuando se señala: «Si el hecho criminal que motive la formación de una causa cualquiera consistiese en lesiones, los médicos que asistieran al herido estarán obli­gados a dar parte de su estado».

Nótese como la lesión o la alteración psíquica (ansiedad, trastorno reactivo…) que sufra la víctima debe entenderse comprendida también en el concepto del art. 355 LECrim., de forma que cualquier clase de afección que pueda atribuirse a un acto de violencia de género debe dar lugar a una emisión de parte de lesiones al juzgado de instrucción en funciones de guardia, al existir esa obligación legal de comunicación.

No es infrecuente, por desgracia, la reticencia de algunas víctimas por miedo a que el médico cumpla con su deber. Así, casuísticamente, en ocasiones la víctima trata de disimular la etiología de la lesión o incluso se produce un proceso de negación o súplica para que el facultativo no comunique los hechos o sus sospechas.

El médico debe inexcusablemente poner en conocimiento de la autoridad judicial competente los hallazgos indiciarios de delito, pero, a la par, debe poner a su disposición los mecanismos de apoyo y asistencia adecuados en el lugar de los hechos (desde asistencia social de los ayuntamientos pasando por los propios equipos en el ámbito hospitalario, casa de la mujer y demás instituciones, e, incluso, el apoyo a través del teléfono 016, que ofrece, paso a paso, la información adecuada).

En caso de que el relato no sea claro, o las sospechas del médico no sean de suficiente nitidez, a pesar de que el protocolo de actuación referido aconseja la comunicación de tal extremo al Ministerio Fiscal (cfr. página 80 del protocolo meritado), en nuestra opinión profesional, debe excluirse la denuncia como mecanismo preventivo basada en exclusivas intuiciones o sospechas no sufragadas por un mínimo elemento de apoyo (testimonio de la víctima, de sus acompañantes, la propia etiología de las lesiones, etc.), y que puede ser un factor negativo y potencialmente detonante de un acto de violencia que, hasta ese momento, puede no haberse producido incluso, si la intuición del facultativo es errónea.

No obstante, sí debe participarse siempre a la víctima de tales sospechas y, por supuesto, hacerle partícipe de la información oportuna para el ejercicio de sus derechos (explicarle, con sucinta sencillez, que tiene derecho a denunciar los hechos, a pedir una orden de protección y a tener una asistencia letrada de turno de oficio, así como una serie de derechos económicos, laborales y sociales que, oportunamente, se le desglosarán por los profesionales específicos de asistencia social en las unidades especializadas en esta materia).

Los malos tratos en la infancia han existido siempre; de hecho, Paolo Zacchia, en 1626, tras practicar determinadas autopsias, lo describió en sus tratados de medicina general.

Pero también siempre ha existido una determinada «tolerancia» hacia estos tratos a los niños, e incluso hasta una cierta «justificación». De hecho, en los relatos de Dickens, Víctor Hugo y Zola ya se describen y están presentes como una forma más de conducta. En la actualidad, en el mundo civilizado, a veces hay una gran confusión, aunque la línea debe estar siempre muy clara.

Los malos tratos a los niños pueden ser básicamente de dos tipos: físicos (actos de los que resulte un daño somático o enfermedad) y psíquicos (actos verbales o no verbales que menoscaben el sentimiento de autoestima del niño).

Desde el punto de vista físico, el papel del médico consiste fundamentalmente en explorar la superficie externa del cuerpo (es decir, piel y mucosas), que suelen ser el asiento más frecuente de los malos tratos. Por ello debe observarse:

1. Retraso ostensible en el normal crecimiento en peso y estatura del niño.
2. Lesiones múltiples en distintas partes del cuerpo, especialmente en el rostro y genitales externos.
3. Lesiones con formas de objetos cotidianos (hebillas, cables, correas, etc.).
4. Antigüedad diferente en la curación y evolución de las lesiones que presenta el niño, lo que implica una secuencia temporal continua de los malos tratos.
5. Marcas en tobillos y muñecas debidas a ataduras.
6. Quemaduras de cigarrillos, de agua caliente, de radiadores y objetos del hogar.
7. Lesiones craneoencefálicas internas y externas (muy típicas), en más del 80% de los casos.
8. Hemorragias de desprendimiento retiniano.
9. Pérdidas inexplicables de piezas dentarias.
10. Lesiones en órganos internos.
11. Fracturas en huesos largos, sobre todo en brazos y costillas.
12. Lesiones anales y vaginales.
13. Mala nutrición.

Es esencial poner en marcha un estudio psicológico y psiquiátrico al niño. Las secuelas en unos malos tratos pueden ser: ansiedad, irritabilidad, baja autoestima, dificultades en la relación con los demás, fracaso escolar, crisis emocionales repentinas, introversión acusada, etc. Hay que destacar el retraso en la evolución del aprendizaje normal de estos niños, el miedo que tienen a todo aquel que se les acerca, la facilidad para romper a llorar y la agresividad ante estímulos sin importancia; incluso llegan a la autoagresión y al suicidio.

Lo que hay que hacer ante la menor sospecha de malos tratos a la infancia es ingresar al menor en un centro hospitalario, lo que hará mejorar al niño al estar alejado del centro conflictivo del maltrato. Luego se redactará el preceptivo «parte de lesiones», en el que se hace una descripción pormenorizada del caso y en el que pueden incluirse frases tan contundentes como «lesiones estas compatibles con un posible maltrato», aunque para hacerlo las evidencias deben ser muy importantes y precisas.

Es «obligatorio» dar el «parte de lesiones». Todo el personal sanitario, tanto médicos como enfermería, podrá ser llamado al juzgado para prestar declaración en calidad de «testigos», para describir lo visto, lo oído o lo hecho ante el ingreso del niño supuestamente maltratado.

Los elementos legales básicos de la exploración y de la atención de una persona afectada por violencia doméstica por parte de los servicios sanitarios son, en resumen:

1. Una historia clínica completa que recoge todos los datos médicos, biográficos y aquellos de posible interés médico-legal.
2. El parte de lesiones preceptivo, en el que se recogerán las lesiones objetivas observadas sin interpretar su origen y su emisión al juzgado de guardia.
3. El tratamiento de las lesiones, tanto físicas como psíquicas, explicitando la conveniencia de determinada compañía para la persona lesionada.
4. La derivación de la paciente una vez completados los pasos anteriores a los servicios complementarios: psicológicos, de enfermería y sociales.
5. Si el médico es llamado ante los tribunales en calidad de testigo o testigo/perito, está obligado a acudir.

Mucho se habla de la violencia de género (esencialmente la que se produce del hombre a la mujer), pero se olvida que hay una violencia doméstica que se produce sobre los menores y también sobre los ancianos; es decir, sobre las edades extremas de la vida.

Este tipo de violencia tiene, además, una peculiaridad muy importante, y es que en ambos casos es muy difícil que se produzcan las denuncias debido a las características biológicas inherentes a las víctimas.

Maltrato en el anciano

El maltrato al anciano se considera un problema social desde hace pocos años, no porque no existiera antes, sino porque siempre se ha ocultado y ha pasado ignorado en las estadísticas oficiales. Lamentablemente, todavía en la actualidad es habitual desconocer o negar el problema, lo que dificulta su diagnóstico, prevención y abordaje.

El estudio del maltrato en el anciano es relativamente reciente en España y no existen datos fiables sobre el tema en nuestro entorno, por lo que se desconoce su prevalencia real. Tampoco existe una legislación específica al respecto.

Estamos ante una forma de agresión que se produce en el ámbito familiar o en instituciones, y los principales implicados son los familiares o los cuidadores. El anciano, en especial si está enfermo o padece discapacidad, a menudo resulta una molestia para la familia o los cuidadores. De hecho, el principal factor de riesgo de maltrato es presentar cualquier tipo de dependencia (física, psíquica o económica). Se han asociado otros factores importantes, como la sobrecarga del cuidador, sobre todo del cuidador principal.

Las consecuencias del maltrato pueden ser físicas, psicológicas o sociales, y tienen una importante repercusión en la utilización de servicios sanitarios, como la mayor frecuentación de las consultas de Atención Primaria. Por esta razón, es necesario que sean precisamente estos profesionales los que estén alerta ante cualquier signo o síntoma de maltrato. Existe evidencia de la eficacia de las actividades preventivas, aunque la intervención primaria es muy difícil.

Entre las actuaciones posibles de prevención primaria podrían incluirse la detección de factores de riesgo de maltrato, tanto en el anciano como el cuidador, y la identificación de las situaciones de mayor vulnerabilidad.

La prevención secundaria (es decir, la detección precoz) es posible, aunque no se dispone de un buen instrumento de cribado capaz de llevar a cabo una adecuada valoración del riesgo. Ante la sospecha de malos tratos, se recomienda hacer una entrevista al paciente (en solitario) y al cuidador para identificar posibles factores de riesgo y detectar síntomas que sugieran el maltrato.

La Canadian Task Force y la Sociedad Americana de Medicina han diseñado una entrevista dirigida a la detección del maltrato, que podemos ver en la siguiente figura:

Si se confirma esta situación, es necesario, en primer lugar, contactar urgentemente con los Servicios Sociales. Inmediatamente, el profesional sanitario responsable debe realizar un parte de lesiones y garantizar la seguridad del paciente. Asimismo, es preciso informar al anciano o a la familia de la necesidad de formalizar la denuncia (obviamente, si estamos ante ancianos que viven en residencias). Esta deberá hacerse siempre, ya que es la única forma de evitar que la situación persista y que el deterioro en las relaciones se detenga. Si es en la familia donde está el origen del maltrato, lo adecuado es que el médico ponga en conocimiento la situación al Ministerio Fiscal para que abra las correspondientes diligencias informativas.

Sobrecarga del cuidador del paciente anciano

Cuidar a los cuidadores de enfermos con patología geriátrica es un importante problema actual en su doble aspecto socio-asistencial y médico-sanitario. Su creciente atención e interés ha producido extensa literatura, publicaciones y trabajos en todos los países. Aquí haremos resúmenes de algunas de las muchas publicaciones españolas.

Flórez Lozano, profesor de la Universidad de Oviedo, es autor de varios libros sobre enfermos de alzhéimer y sus familiares o cuidadores. En ellos se señala que, cuando una persona padece demencia, la enfermedad la sufre directa o indirectamente la familia del paciente, que aprecia cómo cambia el enfermo, no solo por perder memoria, sino también por variar de conducta: se vuelve apático, agresivo, asustadizo, negligente, abandonado, asocial, etc.

Quien cuida a un demente día a día soporta unas responsabilidades y una carga emocional elevadas, a lo que se unen la ausencia de tiempo libre, aislamiento de amistades y familiares, etc., que le llevan a sufrir tristeza o depresión, irritabilidad y sentimientos de culpa o vergüenza en ocasiones y experimenta una sensación de cansancio física y psíquica.

Del 70 al 80% de los cuidadores son mujeres, esposas e hijas, cuya mayor carga se produce cuando los enfermos están en su propio domicilio, y, en segundo lugar, cuando, aunque concurran a Centros de Día, en las horas y días en que estos no acogen pacientes (fines de semana, generalmente), deben continuar atendiendo al demente.

Suele haber una correlación entre carga del cuidador y severidad de la demencia, no con la edad del paciente. De hecho, es muy frecuente que el familiar más responsable del caso se convierta en un paciente más, pues a veces dedica más de 40 horas semanales al enfermo pendiente de él, de su conducta, dándole cuidados personales, teniendo la sensación de soportar una pesada carga de obligaciones, sin perspectiva de descanso, que solo tendrá transitoriamente si el paciente concurre a un Centro de Día, a una residencia de estancia diurna, recibe una buena ayuda a domicilio o bien se aliviará si contacta con una asociación de familiares de enfermos de esa patología, donde se le dará información y ayudas adecuadas (en el caso de la Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer, se puede visitar su página web: www.afal.es).

Dichas asociaciones, completamente altruistas, sin ánimo de lucro, se constituyen y funcionan con gran esfuerzo de sus promotores, que suelen ser personas afectadas por conocer y llevar la asistencia de un paciente y profesionales voluntarios con ánimo de ayudar. Suelen tener problemas económicos y, además, precisan de un local idóneo y medios para realizar su labor asistencial informativa. Una de sus formas de actuación es la constitución de «grupos de soporte», abiertos o cerrados, de cuatro o seis personas, que se auxilian mutuamente intercambiando ayudas, informaciones y medios. Sus reuniones semanales o quincenales sirven de necesaria catarsis entre ellos.

Las actividades dirigidas al cuidador pueden concretarse en el desarrollo de «talleres de aprender a cuidar, aprender a cuidarse» y «grupo de encuentro de cuidadores».

Talleres de «aprender a cuidar, aprender a cuidarse»

Este tipo de talleres desarrolla acciones formativas y de apoyo a cuidadores y familiares de enfermos de alzhéimer, proporcionando las herramientas necesarias para realizar mejores cuidados y, a su vez, disminuyendo el nivel de sobrecarga del cuidador.

El taller tiene una duración de 60 horas, consta de un módulo básico y de la selección de varios módulos específicos, de entre dos bloques de contenidos, teniendo en cuenta la fase de la enfermedad (leve o avanzada) y la situación de necesidad de conocimientos y apoyo de los cuidadores.

Existen distintas intervenciones con los enfermos de alzhéimer y sus familiares, pero pocas se centran en la salud emocional y social de los familiares, sobre todo a la hora de tratar y prevenir la sobrecarga y aislamiento que el cuidador sufre debido a la atención prestada al enfermo durante un periodo tan prolongado. En la actualidad están realizándose en centros de día, residencias, centros de servicios sociales, centros de salud, etc.

Grupo de encuentro de cuidadores

Trata de mejorar la calidad de vida de los cuidadores de enfermos de Alzhéimer potenciando las relaciones sociales, mejorando la autoestima y, por consiguiente, su estado de ánimo, fomentando actividades de ocio. Combaten la soledad, manejando las emociones conflictivas surgidas en el cuidado del enfermo.

Cada asociación de familiares de enfermos de alzhéimer cuenta con un equipo profesional, constituido por un psicólogo encargado de cohesionar el grupo, un trabajador social, encargado de coordinar el proyecto, a las actividades y a las familias, y un animador sociocultural que coordina las actividades de ocio.

Dichos grupos sirven para paliar la pérdida de apoyo social que se produce como consecuencia de la enfermedad, creando vínculos entre personas que tienen problemas e intereses comunes. También dan apoyo emocional y afectivo al cuidador, negociando con él la facilitación de momentos «de respiro». Lo mejor es que los grupos sean cerrados, estableciendo contactos semanales, por término medio durante cinco o seis meses, siendo indiferente que los pacientes estén en distintas fases de la enfermedad.

Es importante la enseñanza en esos grupos de apoyo y, en las asociaciones de familiares de enfermos de alzhéimer, del manejo de los pacientes dementes en las distintas fases de la enfermedad. Así, en la primera fase en que el enfermo tiene olvidos, pierde vocabulario y comienza a alterarse su personalidad, es necesario comprender los sentimientos de inseguridad del paciente, no se le debe contradecir, pero debe continuar en sus tareas habituales de convivencia e incluso puede conducir si va acompañado de una persona que le vigile y asesore tranquilamente.

En una segunda fase en la que el paciente olvida sucesos recientes y no comprende hechos nuevos, sufre agnosia (hasta el punto de negar un parentesco), abandona sus actividades habituales, se pierde por la calle, sufre alucinaciones, etc., y la familia necesita ya asistencia domiciliaria y la concurrencia del demente a un centro de día psicogeriátrico.

En una tercera fase, el enfermo no conoce ni nada ni a nadie, no habla ni entiende, le cuesta tragar alimentos, es incontinente, vive en apatía intensa, en estado vegetativo, necesita cuidados continuos de enfermería para su aseo, alimentación, prevención de escaras, cambios posturales, cama articulada y sillón especial. Se le puede pasear en silla de ruedas y hacer que escuche música sedante, suave.

Arroyo-Anlló (Universidad de Salamanca) y cols. hicieron un estudio sobre las quejas y los límites de apoyo de los familiares de enfermos con demencia, y observaron que los trastornos de conducta de los pacientes eran los que motivaban mayor número de quejas de los cuidadores, y no tanto el grado de dependencia. La cohesión familiar solía conservarse bien, aunque en ella la presencia del enfermo, ajeno a la realidad, era motivo de sufrimiento y de sentimiento de culpabilidad, sobre todo cuando precisaban ausentarse y dejaban solo al paciente.

Exponiendo una apreciación del problema desde el punto de vista de los familiares de enfermos de alzhéimer, estos son «pacientes ocultos» en la mayoría de los casos, afectados en tres dimensiones: alteraciones físicas (cansancio, malestar general, cefaleas, alteraciones del sueño, etc.), psíquicas (depresión y ansiedad) y sociales(aislamiento social, problemas económicos, etc.). Por ello, los recursos destinados directamente al familiar cuidador son muy importantes, singularmente grupos de apoyo que aporten información y formación, sobre todo en habilidades para el cuidado del enfermo, como estrategias de comunicación, pautas para el manejo de sus síntomas (como agresividad, deambulación sin sentido, alucinaciones, delirios, etc.) y habilidades relacionadas con el autocuidado.

No existen perfiles claros o definidos ni de los agresores ni de las víctimas. No obstante, sí se han hecho estudios de campo para intentar delimitar, si no un perfil, sí al menos algunas variables sociodemográficas recurrentes que nos permitan establecer algunas pautas de prevención y tratamiento en un tema extremadamente sensible y al que, desgraciadamente, no se le ha podido dar respuesta legal, social y sanitaria eficaz.

Según De Dios Casas y Rodríguez Albarrán (2008), el agresor sería un sujeto varón, mayoritariamente menor de 40 años, extranjero y consumidor de forma notoria de alcohol y también de cocaína, aunque esta última en un porcentaje mucho menor.

La profesora Serrat More sí establece una serie de posibles perfiles de personalidad tanto en las víctimas como en los agresores, que pasamos a resumir en sus puntos más relevantes a continuación:

Perfil de la víctima

Se trata por lo general de una mujer, casada o separada, entre los 30 y 40 años, que no trabaja fuera del hogar y, si lo hace, suele ser como obrero no cualificado, con antecedentes de malos tratos anteriores, en los que predominan los casos de malos tratos mixtos (físicos y psíquicos). No obstante, existen perfiles de personalidad muy diversos en los posibles maltratadas/os.

Perfil del agresor

Suele ser un varón de unos 40 años, casado o conviviente con la víctima, que en la mayoría de los casos no tiene comportamientos agresivos fuera del ámbito familiar. Desde el punto de vista psicológico, el dato más común es que suele tratarse de individuos con rasgos de personalidad agresiva (52%), y en un 16% de casos se trata de enfermos alcohólicos. El personal que trabaja en el tema de malostratos y en la violencia de género coincide en señalar, además, una serie de características comunes en los agresores:

1. Bajas autoestima, insatisfacción e inseguridad. Buscan una relación de dominio para soportarse a sí mismos.
2. Temperamento colérico y ánimo depresivo, mentirosos y con celos patológicos.
3. Son sujetos que tienen una tremenda necesidad de cariño y de dependencia y que no toleran que se cuestione ningún aspecto de su conducta en la familia.
4. Persiguen el control absoluto de los miembros de la familia.
5. Se perciben como víctimas y siempre están a la defensiva.
6. Muchos son hijos maltratados y han sufrido o convivido con el maltrato.

Síntomas y actitudes frecuentes en la persona maltratada 

Síntomas físicos, que generalmente se corresponden con patologías mal definidas, como dolor de cabeza, torácico, de espalda, abdominal, insomnio, ahogos, etc. Lesiones agudas en múltiples zonas (cabeza, cuello, extremidades, etc.), producidas por diversos mecanismos (quemaduras, golpes, cortes, etc.) y en distinto estadio de evolución, son muy características del maltrato.

Estos síntomas suelen acompañarse de manifestaciones psíquicas como: tristeza, apatía, anhedonia, astenia, abulia, embotamiento afectivo, inquietud y ansiedad basal elevada, intentos autolíticos en algunos casos como forma de pedir ayuda, anorexia/bulimia e hipervigilancia. Si la situación se mantiene en el tiempo, se produce toda la sintomatología de síndrome de estrés postraumático.

En general, los malos tratos continuados producen un descenso de la inmunidad y un aumento de la prevalencia de los problemas de salud, tal y como ha puesto de manifiesto un estudio realizado en el Johns Hopkins Hospital. En este sentido, las mujeres que han sufrido violencias de baja intensidad (empujones, zarandeos o amenazas) tienen más probabilidades de padecer problemas psicofísicos: se encuentra una mayor prevalencia de dolor abdominal, anorexia, enterocolitis y secreciones vaginales anormales. 

En cuanto a las actitudes, la víctima suele presentar comportamiento que denota (a veces de forma disimulada) temor, vergüenza, sentimientos de culpa, muestra una mirada huidiza y aporta explicaciones vagas, contradictorias y confusas cuando se la entrevista y se hace referencia a la lesiones o situaciones objetivas.

Cuando el agresor es el cónyuge o la pareja es relativamente frecuente que este acompañe a la víctima a la consulta para «controlarla» y se muestre excesivamente preocupado y solícito. Menos veces se muestra excesivamente despreocupado, incluso despectivo o irónico. Como precaución, se recomienda invitar al acompañante siempre a salir de la consulta.

Gelles y Cornell definen la violencia doméstica como «el acto realizado con la intención de causar dolor o heridas a otra persona de la familia». El Consejo de Europa la considera como «toda acción u omisión cometida en el seno de la familia por uno de sus miembros, que menoscaba la vida o la integridad física o psicológica, o, incluso, la libertad de otro componente del clan familiar y causa un serio daño al desarrollo de la personalidad». Dentro de la violencia doméstica se incluiría como un epígrafe con características propias, según algunos autores, la llamada violencia de género; es decir, «todo acto de agresión física o psíquica basado en la superioridad de un sexo sobre otro».

Por otro lado, en el ámbito estrictamente forense, y según el artículo 1.3 de la LO 1/2004 de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, esta comprende «todo acto de violencia física y psicológica, incluidas las agresiones a la libertad sexual, las amenazas, las coacciones o la privación arbitraria de la libertad».

Violencia y agresividad se consideran sinónimos o equiparables, y esto no es del todo cierto. Aunque existe una tendencia a emplear como sinónimos los términos agresividad y violencia para referirnos a actos nocivos que tienen como efecto el daño y la destrucción de un objeto inanimado, planta, animal o persona, es indudable que el concepto de agresividad es mucho más amplio, ya que incluye tanto las conductas destinadas a dañarse en forma de autoagresión, sentimientos de culpa, automutilación o suicidio, como las que se dirigen hacia otros, e, incluso entre estas últimas, habría que distinguir entre aquellas conductas agresivas que tienen como objetivo la autoafirmación y conservación (aspectos positivos de la agresividad), de las que Echeburúa ha dicho son una «respuesta adaptativa del organismo» para defenderse de los peligros potenciales procedentes del exterior, de la agresividad entendida como hostilidad; es decir, como respuesta destructiva al implicar destrucción, humillación y opresión a partir de actos o palabras, bien de forma directa o bajo formas más sutiles (chistes, ironías, indiferencia, etc.), y cuya forma extrema sería la conducta violenta definida en sentido estricto como «la manifestación física y abierta de la agresividad» (Serrat More, 2014).

La agresividad tiene una serie de orígenes que, a efectos didácticos, podemos resumir en tres grandes apartados:

1. Factores biológicos: genéticos, neurológicos y bioquímicos.
2. Factores psicológicos: la vivencia de sucesos adversos aumenta la hostilidad humana y hace perder sensibilidad ante la observación de la crueldad.
3. Factores sociales: superestructuras que condicionan la convivencia y las pautas sociales de conducta.