Módulo 2. Fármacos y tratamientos antitrombóticos

Estudio de calidad de vida

Luis Javier García Frade y Esther Bonis Izquierdo
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Resumen

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) valora la percepción que tiene el paciente de su enfermedad y tratamiento, considera aspectos físicos, psicológicos y sociales. La utilización de diferentes cuestionarios generales y específicos nos puede permitir evaluar y cuantificar la percepción multidimensional del bienestar. Estos cuestionarios deben ser estandarizados y validados, ser sensibles y específicos, con el fin de lograr una mayor objetividad. Los cuestionarios de CVRS pueden, además de monitorizar el progreso individual del paciente, evaluar la calidad asistencial de la institución y el beneficio aportado por el tratamiento y son en la actualidad una medida imprescindible a la hora de valorar nuevos tratamientos.
Palabras clave: calidad de vida, hemofilia, profilaxis, cuestionarios.

Introducción

En la historia de la hemofilia el objetivo principal ha sido siempre evitar la muerte del paciente y lograr una supervivencia lo más próxima a la de la población general. Con la progresiva mejora del tratamiento la mortalidad se convirtió en un marcador menos útil de éxito y se empezó a utilizar la medida de la valoración de la enfermedad por el propio paciente¹.
Antes de la introducción en 1965 de los crioprecipitados, la supervivencia del paciente hemofílico estaba muy limitada y, debido a los frecuentes episodios hemorrágicos, era también limitada la escolarización y la incorporación al mundo laboral. El desarrollo del tratamiento sustitutivo con factores de coagulación y la posibilidad de un tratamiento inmediato domiciliario tuvieron un notable impacto en la incorporación a la sociedad y en la calidad de vida de los pacientes. La introducción posterior de la profilaxis protegió a los pacientes de la artropatía hemofílica y redujo los episodios agudos, permitiéndoles llevar una vida más plena.
El estudio de calidad de vida se inicia con la aplicación de la escala Karnofsky en 1948. Esta puede ser considerada la primera medida de calidad de vida, aunque solo mide el componente de función física y no tiene en cuenta un componente fundamental como es la perspectiva del paciente. Médicos y pacientes perciben de forma diferente el impacto de la enfermedad y del tratamiento. En la actualidad, la opinión del paciente respecto a su calidad de vida se considera un requisito en la evaluación de nuevos tratamientos y de los ya comercializados. En 2006 la Food and Drug Administration (FDA) estableció una normativa que detallaba los requerimientos para estas mediciones y actualmente son un componente integral en la justificación de tratamientos de alto coste a lo largo de la vida.

Concepto de calidad de vida

Aristóteles en su Ética a Nicómaco presenta el concepto de eudemonia, término griego compuesto por “eu” (bueno, bien estar) y “daimon” (espíritu); la eudemonia debe ser nuestra última aspiración.
En 1994 la OMS la definió como la percepción de un individuo de su situación de vida, puesto en el contexto de su cultura y sistemas de valores, con relación a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones. En relación con la salud es un concepto amplio que opera en áreas como la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y su relación con las características más destacadas del medio ambiente. La CVRS valora la experiencia individual de la enfermedad con la respuesta psicosocial a la enfermedad y al tratamiento.
La calidad de vida se evalúa analizando cinco áreas diferentes: bienestar físico (con conceptos como salud, seguridad física), bienestar material (haciendo alusión a ingresos, pertenencias, vivienda, transporte, etc.), bienestar social (relaciones personales, amistades, familia, comunidad), desarrollo (productividad, contribución, educación) y bienestar emocional (autoestima, mentalidad, inteligencia emocional, religión, espiritualidad).

Instrumentos de valoración

Disponemos de herramientas para cuantificar de una manera objetiva la calidad de vida relacionada con la enfermedad, de una forma genérica, en comparación con la población general y la de otras enfermedades crónicas; y de forma específica, en relación con la hemofilia².

Instrumentos genéricos

Evalúan la calidad de vida en individuos relativamente sanos (población general) y permiten la comparación con la de otros grupos de pacientes con diferentes patologías crónicas. Estandarizados para población adulta en este ámbito, encontramos el SF-36 (Short Form Health Survey) y el EQ-5D (EuroQoL 5D).
El SF-36 es una escala genérica universal que engloba 36 ítems, entre los que se evalúan parámetros de dimensión física, dolor corporal, rol físico y emocional, y de bienestar funcional y mental. Proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a los pacientes como a la población general. Ha resultado útil para evaluar la CVRS en la población general y en subgrupos específicos de patologías diversas, para reseñar los beneficios en la salud producidos por los tratamientos disponibles y para valorar el estado de salud de pacientes individualmente. Sus propiedades psicométricas, evaluadas en más de 400 artículos, y la multitud de estudios realizados, la avalan como uno de los instrumentos con mayor potencial en el campo de la CVRS.
El EQ-5D es un instrumento genérico de medición de la CVRS usado para medir los resultados en magnitudes de salud, en el cual el propio individuo efectúa una autoevaluación primero descriptiva, con cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión) calificadas con tres niveles de gravedad (sin problemas, algunos problemas o problemas moderados y problemas graves) y, a continuación, una escala visual analógica (EVA) de evaluación más general. Un tercer elemento incluido es el índice de valores sociales, que se obtiene para cada estado de salud generado.
Otros instrumentos no estandarizados y usados en la actualidad son, la escala IOF (Impact on Family Scale), prometedora por el nivel de sencillez con que mide el impacto de la enfermedad e incapacidad en las familias de niños con enfermedades crónicas incapacitantes; y la escala CBS (Caregiver Burden Scale), que abarca la dimensión subjetiva del cuidador en términos de sobrecarga y que presenta especificidades en función de la población afectada por patología.

Instrumentos específicos

El desarrollo de instrumentos de medición específicos tiene como objetivo cuantificar los elementos más relevantes que determinan la calidad de vida en relación con la enfermedad en cada grupo. Adaptadas principalmente a niños, comprenden parámetros de impacto emocional, estatus físico y de tratamiento.
Las más conocidas en esta esfera son el CHO-KLAT (Canadian Hemophilia Outcomes-Kids Life Assessment Tool) para edades comprendidas entre 4 a 18 años, que recoge, entre otros, el impacto de los regímenes de tratamiento de profilaxis y a demanda; el HAEMO-QoL-A (Haemophilia quality of life questionnaire), que adapta el contenido de los ítems a dos grupos de edad, con una versión corta para las edades de 4-7 años y la versión completa de 35 ítems para edades de 8-16 años; el HEP-Test-Q (Haemophilia & Exercise Project), que surge de la reducción de la limitación en la actividad física observada en un grupo de pacientes tras la terapia deportiva durante un año y el Hemofilia QoL desarrollado en nuestro país³.

Factores que condicionan la calidad de vida

Debemos conocer los principales factores que influyen tanto positiva como negativamente en la calidad de vida; estos pueden dividirse en factores relacionados con la salud, factores psicológicos y factores sociales (Tabla I).

Factores relacionados con la salud

Destacan las hemorragias y sus complicaciones en articulaciones y músculos, que conllevan dolor y discapacidad, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, la dificultad del tratamiento intravenoso y, como consecuencia, disminución de la adherencia al tratamiento, desconocimiento por ausencia de antecedentes familiares que puede condicionar un retraso diagnóstico, complicaciones derivadas del tratamiento como desarrollo de inhibidores y trasmisión de infecciones y dificultad para acceder a centros de atención especializada. Como factores positivos hay que considerar la educación dirigida al conocimiento de la enfermedad, el autotratamiento, la profilaxis y el diagnóstico prenatal.

Factores psicológicos

Pueden afectar de forma negativa el estrés personal y familiar relacionado con la enfermedad crónica, sentimientos de culpa, vergüenza, resentimiento y pesimismo, que afectan al paciente y a su entorno familiar, depresión y reacciones negativas de los miembros de la familia con ansiedad, excesiva permisividad y dificultades en la comunicación. Las estrategias dirigidas a mejorar la autoestima para desarrollar aptitudes que permitan afrontar la enfermedad crónica se consideran positivas⁴.

Factores sociales

Es importante disponer de un centro de atención especializada con un equipo sanitario que incluya hematólogos, traumatólogos, ortopedas, enfermeras, psicólogos y asistentes sociales, entre otros, que no solo preste un apoyo médico sino también emocional, empatizando con el paciente y la familia. Las asociaciones de pacientes aportan una ayuda integral acorde con las necesidades de los pacientes.

Aspectos específicos de calidad de vida en hemofilia

Actualmente se realizan pautas de profilaxis primaria antes de que aparezcan los eventos articulares y, dado que el inicio del tratamiento en las formas graves no suele exceder a los 3 años de edad, las complicaciones a largo plazo se han visto considerablemente reducidas en favor de una mejora en la calidad de vida. Este cambio en el manejo del tratamiento ha reducido, asimismo, la mortalidad y morbilidad de los pacientes con hemofilia, incrementándose la esperanza de vida, que era de 40 años al inicio de 1960, hasta alcanzar los 60 años de edad.
Por otra parte, aparecen complicaciones añadidas a las de la enfermedad y su tratamiento: tienen que afrontar comorbilidades propias de la población general de edad avanzada, como los cuadros de depresión y trastornos cognitivos. Los estudios llevados a cabo por autores como Von Mackensen y Gringeri5 mostraron que, alcanzada esta edad, el estado de la función motora era uno de los factores más importantes, la artropatía condiciona su nivel de independencia y el dolor crónico y la incapacidad tiene repercusión emocional.
Encontramos en ello la razón por la que van surgiendo programas preventivos de ejercicio físico encaminados a mejorar la movilidad y disminuir el riesgo de caídas y fracturas osteoporóticas⁶.
Una dimensión apenas estudiada, en contraposición con el papel fundamental que desempeñan en la calidad de vida de estos pacientes, es la repercusión sobre los padres (al inicio de la enfermedad generalmente) y los cuidadores, posteriormente.
La mayoría de los padres experimentan un gran impacto emocional desde el diagnóstico de la enfermedad, dada la implicación directa en el cuidado del paciente, en la concienciación necesaria acerca de la patología y en la prevención de complicaciones graves y su tratamiento mediante el aprendizaje de la reposición de factor⁷.
Las limitaciones de los niños, por ejemplo, a la hora de practicar deporte han disminuido, no así la carga emocional de los padres en la toma de decisiones y en el seguimiento de la enfermedad de su hijo para procurarle los cuidados necesarios en cada etapa. La valoración de cómo afecta el manejo de la enfermedad a los padres y cuidadores, así como a la vida y entorno familiar, han sido objeto de recientes estudios calidad de vida⁸.
El hecho de ser portadora puede tener un impacto significativo sobre la salud, el desarrollo laboral y la vida social. La hipermenorrea puede acompañarse de dolor y afectar a la vida sexual. El riesgo de trasmitir una enfermedad a la descendencia condiciona una experiencia de culpa y la perspectiva del matrimonio puede ser problemática ante la actitud de la pareja o de su familia. La falta de información contribuye notablemente a esta situación.
La gran mayoría de los estudios han sido realizados en hemofilia A o incluyen un pequeño porcentaje de hemofilia B (6-15 %), los estudios en hemofilia B sobre calidad de vida son escasos.
En 2014 se publicaron los datos del estudio pivotal de nonacog gamma (BAX326), que es un ensayo en fase I/ III multicéntrico y prospectivo diseñado para evaluar su eficacia en profilaxis o en tratamiento a demanda en pacientes con FIX ≤ 2 % con edades comprendidas entre 12-65 años. Este ensayo ofrece una oportunidad única de evaluar la calidad de vida en los pacientes con hemofilia B, ya que estudia la CVRS en pacientes mayores de 12 años utilizando cuestionarios genéricos y específicos para la hemofilia. Los resultados de la utilización del SF-36v2 en pacientes ≥ 17 años, aplicado al inicio del ensayo y a la semana 26, ofrecieron datos novedosos en relación con la CVRS de los pacientes con hemofilia B⁹. De los 73 pacientes participantes en el ensayo, 66 fueron los incluidos en la evaluación de CVRS. Inicialmente se evaluó el impacto de la enfermedad comparado con una población norteamericana seleccionada y pareada con la cohorte incluida en el ensayo. Los pacientes con hemofilia B incluidos en el ensayo mostraron menores puntaciones en los dominios físicos y mentales que la población norteamericana. Sin embargo, los datos más significativos provienen del análisis del brazo de tratamiento en profilaxis, donde la utilización de un esquema de profilaxis con nonacog gamma en pacientes con hemofilia B supone una disminución del dolor y una mejora de las limitaciones de la vida diaria y el trabajo incluso en pacientes con articulaciones diana. El subgrupo de pacientes que cambió de un tratamiento a demanda o de una profilaxis esporádica a una profilaxis completa se sintió con más energía y menos limitado por problemas físicos o emocionales durante sus actividades sociales y percibieron en conjunto una mejora en su salud. Finalmente, otra de las observaciones derivada del estudio fue que los pacientes que no tuvieron ningún sangrado a lo largo de los 6 meses de observación del ensayo tuvieron menor dolor corporal que aquellos que tuvieron al menos un episodio hemorrágico. Sin duda este estudio de CVRS demuestra un aumento de la calidad de vida de los pacientes en profilaxis con nonacog gamma, debido fundamentalmente a la reducción de los episodios hemorrágicos⁹.
Un estudio realizado en Holanda sobre 721 pacientes de entre 16 y 64 años de edad demostró que los hemofílicos tenían limitaciones laborales que afectaban al pleno empleo y condicionaban el tipo de trabajo con respecto a la población general; las diferencias fueron menos pronunciadas entre los pacientes con edades entre 16 y 30 años respecto a aquellos con edades entre 31 y 64 años, lo que indica el efecto de la profilaxis¹⁰. La CVRS en pacientes con hemofilia grave nacidos antes de la introducción de la profilaxis fue inferior a la de la población general, mientas que en pacientes jóvenes parece ser similar⁹.
El tratamiento domiciliario, ya por el propio paciente o los padres, supuso un cambio radical para los pacientes hemofílicos. No obstante, la infusión intravenosa provoca dolor y puede ser difícil en niños pequeños; la frecuencia de las infusiones tiene un claro impacto sobre la calidad de vida, su administración requiere tiempo y puede ser un inconveniente en la vida diaria, por lo que la adherencia al tratamiento no siempre es óptima y es importante recordar que en las enfermedades crónicas el grado de adherencia se sitúa en el 50 %. Es muy probable que la inferior CVRS en hemofílicos adultos esté relacionada con la artropatía. La profilaxis regular con una adherencia adecuada es probable que produzca un incremento en la CVRS a lo largo de la vida al reducir los hemartros en la infancia y adolescencia. Du Treil y cols.¹¹ evaluaron la asociación de adherencia al tratamiento con determinaciones de calidad de vida mediante la SF-36 y demostraron el beneficio de una profilaxis adecuada en la calidad de vida, la profilaxis con una correcta adherencia superó el impacto negativo de las infusiones intravenosas. La utilización de aplicaciones móviles para el registro de infusiones por el paciente puede ser de ayuda en mejorar la adherencia.
Los factores de vida media larga ofrecen una vida media mayor con respecto a la de los factores utilizados hasta ahora, lo que facilita los tratamientos profilácticos. En profilaxis de hemofilia A puede administrarse una dosis cada 3-5 días, en hemofilia B cada 7-10 días, con la posibilidad de ajustar el intervalo de dosificación según la respuesta de cada paciente. El objetivo es una mayor y más prolongada protección frente a los sangrados. Su aplicación puede conseguir reducir significativamente el número anual de punciones venosas (121 vs. 182 para FVIIIr, y a 36 infusiones para FIXr), disminuir el uso de reservorios y aumentar la adherencia en adolescentes y adultos. Wyrwich y cols.12 determinaron el Haem-QoL basal y a 6 meses en 67 pacientes A-LONG y 51 B-LONG; se demostró mejoría en todos los grupos de tratamientos, que fue más significativo en los que pasaron de tratamiento a demanda a profiláctico.
La evaluación del estado articular (rodillas, tobillos y codos utilizando el score WFH) de 70 pacientes con hemofilia A y B con una mediana de edad de 22 años¹³ mediante el SF-36 demostró una diferencia significativa en todas las dimensiones del SF-36, excepto el estado mental y emocional, lo que sugiere que la calidad de vida del grupo hemofílico era inferior a la de la población general.
Las infecciones por VIH y VHC pueden condicionar la calidad de vida. La utilización del cuestionario AIMS2 por Tanaka y cols.¹⁴ demostró que los pacientes VIH+ estaban más insatisfechos en su relación social y tenían un bajo estado de ánimo. Lindvall8 observó cómo la infección por VHC tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida.
El elevado coste del tratamiento en hemofilia determina que un 70 % de la población mundial no reciba un tratamiento adecuado. La principal causa de muerte sigue siendo la hemorragia cerebral y el objetivo del tratamiento de la hemofilia para estos pacientes consiste en aumentar la supervivencia. El criterio de CVRS constituye un logro para el mundo occidental y debe incorporarse progresivamente a todos los pacientes con hemofilia.
Por todo lo señalado anteriormente, consideramos que se debe establecer el proceso de mejora de la CVRS en los pacientes hemofílicos; este proceso debe incluir formación para aumentar el conocimiento del paciente, fomentar tratamiento domiciliario y profilaxis, monitorizar formación y tratamiento de los pacientes y utilizar cuestionarios de CVRS como medición del proceso integral que lleve a una mejora de calidad de vida (Figura 1).

Conclusiones

• La CVRS es un objetivo de importancia creciente en la población hemofílica que ha logrado el aumento de la esperanza de vida, que es levemente menor a la de la población general en la actualidad. Se han desarrollado instrumentos de cuantificación genérica y específica para su evaluación y consecución de mejora.
• Cuando hablamos del concepto de calidad de vida, no podemos eludir su carácter multidisciplinar, influido por factores biológicos, sociales y psicológicos.
• Las pautas de profilaxis y tratamientos actuales tienen un impacto positivo sobre la morbimortalidad, siendo la función motora el principal determinante del nivel de independencia al llegar la edad avanzada.

Bibliografía

1. Aledort L, Bullinger M, von Mackensen S, Wasserman J, Young NL, Globe D. Why should we care about quality of life in persons with haemophilia? Haemophilia 2012;18:154-7.
2. Gringeri A, von Mackensen S. Quality of life in haemophilia 2008;14(Suppl 3):19- 25.
3. Arranz P, Remor E, Quintana M, Villar A and The Hemofilia QoL Group. Development of a new disease-specific quality of life questionnaire to adults living with haemophilia. Haemophilia 2004;10:376-82.
4. Muñoz Grass LF, Palacios-Espinosa X. Calidad de vida y hemofilia: una revisión de la literatura. Revista CES Psicología 2015;8(1):169-91.
5. Von Mackensen S, Gringeri A, Siboni SM, Mannucci PM; Italian Association Of Haemophilia Centres (AICE). Health-related quality of life and psychological well-being in elderly patients with haemophilia. Haemophilia 2012;18(3):345-52.
6. Forsyth AL, Quon DV, Konkle BA. Role of exercise and physicalactivity on haemophilic arthropathy, fall prevention and osteoporosis. Haemophilia 2011;17(5):e870-6.
7. Beeton K, Neal D, Watson T, Lee CA. Parents of children with haemophilia-a transforming experience. Haemophilia 2007;13(5):570-9.
8. Lindvall K, von Mackensen S, Berntop E. Quality of life in adult patients with haemophilia. A single centre experience from Sweden. Haemophilia 2012;18(4):527-31.
9. Windyga J, Lin VW, Epstein JD, Ito D, Xiong Y, Abbuehi BE. Improvement in health-related quality of life with recombinant factor IX prophylaxis in severe or moderately severe haemophilia B patients: results from the BAX326 Pivotal Study. Haemophilia 2014;20:362-8.
10. Plug I, Peters M, Mauser-Bunschofen EP, de Goede-Bolder A, Heijnen L, Smit C, et al. Social participation of patients with hemophilia in the Netherlands. Blood 2008;111:1811-5.
11. Du Treil S, Rice J, Leissinger A. Quantifying adherence to treatment and its relationship to quality of life in a well characterized haemophilia population. Haemophilia 2007;13:493-501.
12. Wyrwich KW, Krishan S, Auguste P, Poon JL, von Maltzahn R, et al. Changes in health related quality of life with treatment of longer acting clotting factors: results in the A-LONG and B-LONG clinical studies. Haemophilia 2016;22(6):866-72.
13. Aznar J, Magallón M, Querol F, Gorina E, Tusell JM. The orthopedic status of severe haemophiliacs in Spain. Haemophilia 2000;6:170-6.
14. Tanaka S, Hachisika K, Okazaki T, Shirahata A, Ogata H. Health status and satisfaction of asymptomatic HIV-positive haemophiliacs in Kyushu, Japan. Haemophilia 1999;5:56-62.